Estimado Doctor: ¡Enviar Otra Solicitud de Autorización NO es La Respuesta!

Una de las cosas más frustrantes que pueden ocurrir durante el curso del tratamiento médico por una lesión relacionada con el trabajo es cuando un curso de tratamiento que su médico recomienda (cirugía, receta, etc.) es denegado por la Revisión de utilización (UR). Ese es el sistema utilizado por los administradores de reclamos de compensación para decidir si esa recomendación es médicamente necesaria.

Desafortunadamente, demasiados doctores (acostumbrados al sistema anterior) piensan que simplemente pueden emitir otra Solicitud de Autorización (RFA) para el mismo tratamiento cuando UR niega una solicitud. La realidad bajo la nueva ley es algo sombría: una vez que se ha hecho una negación, permanece vigente durante doce meses. Reenviar un RFA en ese punto es un ejercicio inútil. El único recurso después de una denegación de UR es solicitar una Revisión médica independiente (IMR) dentro de los treinta (30) días de la decisión de la UR.

Más malas noticias: las estadísticas que surgen de IMR sugieren que la IMR confirma la decisión de la UR aproximadamente el 90% del tiempo. Bajo estas circunstancias, es comprensible cuestionar incluso molestar con todo el proceso. La respuesta es comprender cómo aumentar la probabilidad de que la IMR anule la denegación de la UR; es decir, cómo aumentar la probabilidad de que la IMR autorice el tratamiento solicitado para anular la denegación de la UR.

De acuerdo con la ley reguladora, se supone que IMR debe obtener copias del administrador de reclamos de todos los informes médicos relevantes a la condición médica actual del trabajador lesionado producido dentro de los seis meses anteriores a la fecha de la RFA. Hay dos partes de esa oración larga que son importantes:

- Primero, "del administrador de reclamos". Eso significa que las partes menos motivadas para obtener el tratamiento aprobado son una fuente primaria de información para los tomadores de decisiones finales. No es probable que proporcionen más información que la que proporcionaron a su propia UR, que denegó el tratamiento en primer lugar.

- Segundo, la palabra "relevante". Hay poca orientación sobre lo que es relevante, o al menos eso es lo que dirán los administradores de reclamos.

Con IMR teniendo dificultades para obtener registros médicos en los que basar sus decisiones -más un aumento de la carga de casos junto con un aumento proporcional en la presión para cerrar casos- no es de extrañar que IMR termine estampando los rechazos UR más del 90% del tiempo . Entonces, ¿cuál es la mejor manera para que su caso termine siendo uno del 10% que se anuló?

- El primer paso es no confiar en que el transportista sea la única fuente de información para IMR. La ley permite que el trabajador lesionado presente registros médicos relevantes a la situación. Ciertamente, el trabajador lesionado o el abogado del trabajador lesionado estará muy motivado para asegurarse de que la información relevante se ponga delante de la IMR. Desde el momento en que se asigna un caso a IMR, un trabajador lesionado tiene 15 días para presentar esos registros, por lo que es una buena idea tenerlos listos para ir.

- La segunda forma de aumentar las "probabilidades" del trabajador lesionado de estar en el 10% de las decisiones que se anulan, lo que significa que el tratamiento está autorizado, es estar al tanto de todos los trámites de IMR. IMR tiene una gran acumulación de trabajo por lo que están motivados para cerrar casos. Con ese fin, emitirán un formulario de confirmación de IMR. Esto requiere que el trabajador lesionado devuelva el formulario dentro de 15 días, básicamente diciendo: "Sí, deseo continuar con el proceso de IMR". De lo contrario, IMR supone que el caso se ha abandonado y simplemente confirma la denegación de UR. Si está trabajando con un abogado, no lo suponga porque recibió un Formulario de confirmación de IMR que su abogado también lo hizo. Asegúrese de que usted y su abogado estén en la misma página en todo momento y que no se pierda fechas límite críticas como esta. Cuando reciba un documento de IMR, comuníquese con la oficina de su abogado de inmediato y asegúrese de que también haya recibido una copia.

Entonces, ¿cuál es la buena noticia? En los casos en que el trabajador o abogado lesionado presenta su propia información médica y se mantiene al tanto de la documentación, la tasa de decisiones de la UR que se revocó puede duplicar o incluso triplicar. Si bien los resultados reales siempre dependerán del tipo de recomendación y los hechos específicos del caso, los mejores resultados posibles provienen de una agresiva y afirmativa búsqueda de su caso. Nosotros en las Oficinas Legales de Maurice L. Abarr estamos excepcionalmente calificados para guiarlo a través de este laberinto. Contáctenos para una evaluación de caso gratuita. ***** AVISO: Hacer una reclamación de Compensación de trabajadores falsa o fraudulenta es un delito grave sujeto a hasta 5 años de prisión o una multa de hasta $ 50,000 o el doble del valor del fraude, el que sea mayor, o con ambos, encarcelamiento y multa.