Un Cambio en Perspectiva: Liquidación de Beneficios Médicos Futuros

Como he mencionado en artículos anteriores del blog, el proceso por el cual debe pasar un trabajador lesionado en California para acceder a la atención médica se ha convertido en un laberinto de regulaciones y cronogramas tediosos. Parece que a los derechos del "debido proceso" del empleador y de las aseguradoras se les da una prioridad mayor que simplemente proporcionar atención médica a los trabajadores lesionados.

Fácilmente, el 20% de mi tiempo (y probablemente el 35% del tiempo de mi personal) ahora se dedica a la Revisión (es) de Utilización (UR) que niega a nuestros clientes el acceso a la atención médica. Antes de 2013, teníamos que acudir a un Evaluador Médico Calificado (Qualified Medical Evaluator, QME) de un Panel de tres médicos emitido por la Unidad Médica de Compensación de Trabajadores en Oakland, California. Ese proceso ordinariamente tomaría hasta tres meses y luego aún podríamos necesitar ir a una audiencia que tomaría otro uno o dos meses. En una palabra, enloquecedor.

En la última "reforma" de las leyes de Compensación de Trabajadores cerca de fines de 2012, el proceso QME del Panel fue eliminado para decidir disputas de "necesidad médica" (es decir, ¿debería el trabajador lesionado recibir o no el tratamiento que le recetó su médico tratante?). En su lugar, se implementó un nuevo proceso llamado Revisión Médica Independiente (IMR). IMR es conducido por una compañía llamada Maximus, una gran organización que ha estado haciendo revisiones de disputas de necesidad médica para el gobierno federal y las aseguradoras privadas de salud por muchos años. La realidad de este nuevo proceso es:El nombre del médico que realiza la revisión no se revela.Casi no hay oportunidad de apelar una decisión adversa de IMR (que confirmó la decisión de la UR de denegar al trabajador lesionado la atención prescrita por su médico).Incluso si apela (y logra prevalecer), todo lo que sucede es que su problema se somete nuevamente al proceso de IMR con un médico diferente.El trabajador lesionado está "atascado" con esa negación de atención médica durante 1 año, a menos que haya habido un cambio material en las circunstancias.Parece que al menos el 70% de las denegaciones UR de tratamiento médico están siendo ALTAS por el proceso IMR. En mi experiencia, el porcentaje es aún mayor.Durante más de 30 años de práctica de Compensación para Trabajadores, generalmente insté a mis clientes a conservar sus derechos de atención médica futura bajo el sistema de Compensación para Trabajadores y no a resolver esos derechos (es decir, "vender sus derechos a médicos futuros"). Debido a este último proceso de IMR, mi consejo ha evolucionado. Todavía hay algunos clientes con necesidades médicas que tienen poca probabilidad de cobertura por otros medios (por ejemplo, Medicare). Para ellos, creo que es prudente retener sus derechos a médicos futuros en Compensación para trabajadores, a pesar de los problemas que vemos con el proceso de IMR.

En general, mi opinión ahora es: resolver el futuro médico. Obtenga lo que pueda del proveedor de Compensación para Trabajadores o administrador de reclamos y busque medios alternativos para cobertura médica fuera del sistema de Compensación para Trabajadores. El sistema de Compensación para Trabajadores, especialmente con respecto a la atención médica actual y futura, se ha reducido a una farsa.El único enfoque racional es salir del sistema de Compensación para Trabajadores lo más rápido posible. Hay pocas ventajas, si las hay, para permanecer en el sistema tal como está constituido actualmente para su futura atención médica.

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AVISO: Hacer una reclamación de Compensación de trabajadores falsa o fraudulenta es un delito grave sujeto a hasta 5 años de prisión o una multa de hasta $ 50,000 o el doble del valor del fraude, el que sea mayor, o con ambos, encarcelamiento y multa.