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Liquidación de futuros médicos en Compensación a los trabajadores (Parte I)

September 9, 2018

Antes del año 2000, muchos trabajadores lesionados resolvieron sus casos por una suma global de dinero y luego (más tarde) pagaron por el tratamiento de su antigua lesión laboral a través de Medicare. Medicare pagó por este tratamiento, a veces costoso, que involucraba múltiples cirugías, aunque el trabajador lesionado había "vendido" su derecho a recibir atención médica futura cuando resolvió su caso de Compensación Laboral. En pocas palabras, el trabajador lesionado tomó dinero del administrador de reclamos de Compensación para Trabajadores del empleador o compañía de seguros, pero no lo usó para pagar su futuro tratamiento médico. Esto sucedió con cierta frecuencia, a pesar de que había una ley federal que requería que cualquier persona que resolviera su caso de lesiones tomara en consideración los intereses de Medicare que habían estado en los libros durante varios años.

 

Nota: Existe un concepto en la ley que impide que una víctima de lesiones realice "doble inmersión" (es decir, que le paguen dos veces por la misma reclamación por lesiones). Generalmente hay dos (2) partes principales para la liquidación de una reclamación por lesiones o discapacidad: (1) dinero para compensar las pérdidas físicas y mentales (en la Compensación para Trabajadores esto generalmente se denomina simplemente Incapacidad Permanente); y, (2) (en reclamos de Compensación para trabajadores) dinero para cubrir necesidades médicas futuras probables. Si el empleado lesionado recibe dinero del administrador de reclamos de Compensación por Accidentes de Trabajo o transportista con el propósito declarado de cubrir las necesidades médicas futuras del trabajador lesionado pero luego obtiene Medicare para cubrir los costos médicos futuros atribuibles a las lesiones cubiertas en el acuerdo anterior, él o ella se está "pagando" dos veces por sus costos médicos futuros, esto es "doble inmersión".

 

Ejemplo
Antes de 2000, un trabajador lesionado con un problema en la espalda que sus doctores le decían que necesitaba cirugía podría resolver su caso de Compensación al Trabajador y recibir, por ejemplo, $ 30,000 además del valor de su Incapacidad Parcial Permanente. Los $ 30,000 adicionales se calificarían como tratamientos "médicos futuros". El mismo trabajador que pagó su futuro médico por $ 30,000 luego podría esperar unos años, hasta que tenga derecho a los beneficios de Medicare, y luego comenzar el tratamiento con un médico que aceptó Medicare. Más tarde, ese médico solicitará la autorización de Medicare para proceder con la cirugía de espalda baja. Si los hallazgos clínicos respaldaban la cirugía, Medicare ordinariamente le daría al médico la autorización para proceder con la cirugía. El trabajador puede haber gastado el dinero de la liquidación de su futuro medico o simplemente puede estar ahorrándolo. En cualquier caso, violó una ley federal vigente desde hace varios años, pero no se aplicó hasta el año 2000.

 

Doble inmersión
Este patrón de "doble inmersión" había durado muchos años. El gobierno federal era consciente de la práctica de los trabajadores lesionados que utilizan el dinero de la liquidación de su futuro médico para otras cosas que no sean su futura atención médica. Pero no se hizo nada al respecto hasta el año 2000, cuando la Administración Bush instó a Medicare a comenzar a hacer cumplir la ley.

 

Los dos lados
Algunos trabajadores lesionados se han opuesto: "Pagué esos beneficios. Ese es mi dinero Tengo derecho a recibir atención médica a través de Medicare porque estoy recibiendo Seguro Social por Incapacidad y es un beneficio que he obtenido con mis años de trabajo ". Si bien uno podría estar de acuerdo con estos sentimientos, es inconsistente con la interpretación de la ley federal. . La ley federal dice que Medicare es un "Pagador secundario", lo que significa que si hay una persona responsable del pago de los costos médicos incurridos, entonces esa parte debe pagar los costos médicos actuales y futuros, en lugar de Medicare. Medicare solo paga cuando no hay una parte principal responsable de los costos médicos (o cuando los fondos disponibles de la parte principal se han agotado para la atención médica). Por lo tanto, en el ejemplo mencionado anteriormente, la ley federal que interpreta el derecho de Medicare a insistir en que sus "intereses se tengan en cuenta" cuando se resuelva un reclamo de indemnización laboral requiere que el trabajador que se establezca gaste los $ 30,000 que percibió de su acuerdo con el tratamiento de su espalda antes de que le pida a Medicare que pague alguna de las facturas médicas asociadas con su espalda.

 

MSA
Para complicar aún más las cosas, la advertencia emitida por Medicare en 2000 a los abogados de California que representaban a los trabajadores lesionados provocó el pánico en la industria de seguros. Casi de inmediato, las compañías de seguros de Compensación de Trabajadores y los administradores de terceros comenzaron a insistir en que cualquier acuerdo global que implique dinero significativo para futuros servicios médicos debe incluir una cuenta "Medicare a un lado" (MSA). Si la liquidación total excedió los $ 25,000, algunos operadores insistieron, y aún insisten, en que la MSA también sea aprobada por el Centro de Servicios de Medicare / Medicaid (CMS).
¿Entonces, qué significa esto? Después de que el trabajador lesionado es esencialmente liberado o declarado Permanente y Estacionario (P & S) o al Máximo Mejoramiento Médico (MMI), las facturas médicas correspondientes a los dos (2) años anteriores en el reclamo de Compensación Legal por Accidentes de Trabajo se envían a un proveedor privado seleccionado por la aseguradora o el administrador. En función de las aparentes necesidades médicas futuras del trabajador lesionado, según lo definido por los médicos evaluadores y tratantes y su expectativa de vida, los costos futuros del tratamiento médico que de otro modo estarían cubiertos por Medicare se proyectan según las tarifas de Medicare. Ese número proyectado se reduce luego al valor presente.

Después de que se hayan realizado los cálculos esenciales, se determina que se necesita una cantidad de dinero para financiar, ya sea por completo o con pagos periódicos, una MSA que cubrirá las necesidades médicas futuras que normalmente están cubiertas por Medicare, a las tarifas de Medicare. Una vez que se ha calculado este número, suponiendo que las partes sigan deseando proceder con un acuerdo global *, la MSA propuesta se envía a CMS para su aprobación.
Este es el verdadero problema: CMS puede tardar varios meses en revisar y aceptar o rechazar con la modificación sugerida de la MSA propuesta. Si bien la velocidad de las aprobaciones parece estar aumentando gradualmente, cualquier problema con el presupuesto federal puede afectar la eficiencia del proceso de aprobación de CMS.

 

Las opciones
Algunos casos pueden resolverse por una suma global para la Discapacidad Parcial Permanente por sí solos, dejando el futuro médico todavía "abierto" como un derecho en el sistema de Compensación para Trabajadores. En el caso correcto, esto puede funcionar ... pero normalmente no.
Resuelva el caso con un MSA calculado incluido como parte de los términos del documento de conciliación y simplemente no envíe el MSA a CMS para su aprobación. Algunos operadores se están volviendo más abiertos a su enfoque. Depende del tamaño del acuerdo, la naturaleza de la lesión (y las posibles necesidades futuras) y quién es el transportista.
Si el transportista se muestra reacio a la liquidación porque el número de MSA es "demasiado alto" en su estimación, a veces puede trabajar legítimamente con el transportista y los médicos evaluadores para obtener un número de MSA más bajo. Si CMS aprueba el MSA, el trabajador lesionado generalmente está protegido para el futuro. (Advertencia: si a CMS se le da información falsa sobre el costo futuro del futuro médico, esta protección podría perderse. Es importante revisar qué información se le está proporcionando a CMS).
Finalmente, generalmente es recomendable que el trabajador lesionado aguante la demora que ocurre con los procedimientos de MSA y CMS. Si CMS aprueba el MSA y el trabajador sigue las reglas sobre cómo gasta el dinero en la cuenta de MSA, CMS está en efecto diciendo: "Le tenemos la espalda". Si el vendedor y nosotros en CMS lo hicimos mal ... si usted sigue las reglas y tiene que gastar todo su dinero de MSA para recibir los servicios médicos relacionados con su caso resuelto, CMS intervendrá y tomará el relevo ... Medicare le pagará su futuro médico después de usted gastar todo el dinero de MSA para el tratamiento médico cubierto por Medicare a tarifas de Medicare. Ésto es una cosa buena. Proporciona la máxima seguridad para el trabajador lesionado y su futuro.

 

La Conclusion

La desilusión, por supuesto, es que no puede gastar ese dinero "extra" que obtiene al establecer sus derechos para futuros servicios médicos. Sin embargo, usted está fuera de las a veces horribles demoras y frustraciones de tratar de recibir tratamiento médico en el sistema Comp, tiene la seguridad de dinero para futuros servicios médicos y, en caso de que no gaste el dinero en la cuenta MSA, por lo general volverá a sus herederos. No es el punto más positivo, pero uno supone que preferiría que su familia obtuviera el dinero que la compañía de seguros.
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* Desafortunadamente, algunos "acuerdos" de solución simplemente se desmoronan cuando el número de MSA es inusualmente alto. Básicamente, la compañía de seguros o el administrador se dice a sí mismo, quizás también al trabajador lesionado, nunca pagamos eso. Lucharemos contra los costos médicos en el sistema de Compensación para trabajadores y nunca pagaremos lo que CMS espera de un MSA. Todo este acertijo será el tema de un próximo blog, "Solución de futuros médicos en la compensación de los trabajadores (Parte II): ¿Me quedo o voy?"
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AVISO: Hacer una reclamación de Compensación de trabajadores falsa o fraudulenta es un delito grave sujeto a hasta 5 años de prisión o una multa de hasta $ 50,000 o el doble del valor del fraude, el que sea mayor, o con ambos, encarcelamiento y multa.

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